Lantbrukaren fick ta emot kraftiga sparkar mot höger fotled. En skelettröntgen på Skene Lasarett visade inga tecken på skada men foten smärtade och blev alltmer svullen. Efter drygt tre månader tog han själv kontakt med Borås sjukhus och det visade sig att det fanns skelettförändringar. Först då gipsades mannens fot, men enligt anmälan var fotleden redan förstörd.

Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att eftersom mannen lider av en diabetessjukdom var det extra viktigt för sjukvårdspersonalen att vara uppmärksam på förändringar i foten. Man betonar vikten av att sprida kunskapen om detta inom verksamheten.